Categorias de erros
Existem duas maneiras de analisar os fatores humanos que levam a problemas e acidentes:
- Você pode ver o erro humano como a causa de um acidente. Nesse caso, "erro humano", sob qualquer rótulo - perda de conhecimento da situação, violação de procedimentos, deficiências regulatórias, deficiências gerenciais é a conclusão de sua investigação.
- Você pode ver o erro humano como sintoma de um problema mais profundo. Nesse caso, o erro humano é o ponto de partida para sua investigação. Você investigará como o erro humano está sistematicamente conectado aos recursos das ferramentas, tarefas e ambiente operacional / organizacional das pessoas.
O primeiro é chamado de abordagem humana e o segundo como abordagem de sistema .
Para explicar o fracasso usando a abordagem humana, você procuraria o fracasso e encontraria avaliações imprecisas das pessoas, decisões erradas ou julgamentos ruins.
Para explicar a falha usando a abordagem do sistema, você não está tentando descobrir onde as pessoas deram errado. Em vez disso, descubra como as avaliações e ações das pessoas faziam sentido na época, dadas as circunstâncias que as cercavam.
Por exemplo, Donald Berwick, do Institute for Healthcare Improvement (IHI), argumenta que melhorar a segurança do paciente requer mudanças no design dos sistemas :
... Nós somos humanos, e os humanos erram. Apesar da indignação, da tristeza, da experiência, dos nossos melhores esforços, dos nossos desejos mais profundos, nascemos falíveis e assim permaneceremos. Ser cuidadoso ajuda, mas não nos leva a lugar algum perto da perfeição ... O remédio está na mudança dos sistemas de trabalho. O remédio está no design. O objetivo deve ser de extrema segurança. Acredito que devemos estar tão seguros em nossos hospitais quanto em nossas casas. Mas não podemos alcançar esse objetivo por meio de exortação, censura, indignação e vergonha. Podemos alcançá-lo apenas com o compromisso de mudar, para que erros humanos normais possam ser cometidos irrelevantes para o resultado, continuamente encontrados e mitigados com habilidade.
Donald M. Berwick. De novo não! BMJ 2001
Removendo erros do sistema
Uma ótima maneira de encontrar (e corrigir) as várias maneiras pelas quais a falha ocorre após o fato é procurar a causa raiz sem culpar as pessoas. Isso geralmente é chamado de "post-mortems sem culpa", e o Etsy Code como postagem do blog do Craft expande esse conceito. As pessoas do Etsy apresentaram e escreveram mais sobre isso em outros fóruns e blogs.
Para evitar erros, em primeiro lugar, alguns traços culturais são obrigatórios. Os procedimentos e vários artefatos criados no sistema devem testar se o uso por humanos é muito claro e auto-explicativo. Muitas vezes, quem cria não é quem consome, levando a uma desconexão e falta de clareza. O sistema não é seguro para operar, pois a única pessoa que conhece todas as suposições é a pessoa que o criou (e mais ninguém).
Medidas eficazes de controle
Implemente medidas de controle eficazes para interromper o processo quando ocorrer um erro. Isso é à prova de erros. Medidas de controle eficazes são alterações no projeto que impedem ou impedem que os processos continuem quando ocorreu um erro ao introduzir uma falha no processo
Exemplo:
Em 1896, Sakichi Toyoda inventou o primeiro tear de força do Japão chamado “o tear de força Toyoda Steam”. Esse desenvolvimento aumentou a produtividade em vinte vezes e a qualidade dos têxteis melhorou e causou uma revolução na indústria têxtil no Japão. Mas aqui está a descoberta e o princípio sutil, mas muito importante:
quando a agulha quebrou, a máquina parou
Sakichi Toyoda criou uma inovação para o tear que mais tarde se tornaria um dos pilares do Sistema Toyota de Produção (Lean). O pilar que chamamos agora de Jidoka, às vezes chamado de "automação inteligente com um toque humano" ou "autonomação".
Em grande parte, Andon (parada no primeiro defeito) e Poka-Yoke (prova de erros) são desenvolvimentos posteriores que encontram sua influência no tear.
Remoção de pontos fracos de ponto único
O termo fraqueza de ponto único refere-se à criação de redundâncias no sistema como uma abordagem para melhorar a confiabilidade do sistema. A redundância é criada aumentando o número de sistemas ou indivíduos envolvidos no processo. Ter mais sistemas de backup ou mais verificações (dupla, tripla ou mais) aumenta a probabilidade de o processo prosseguir corretamente.
Um ótimo exemplo disso é o "princípio dos quatro olhos", que significa que "todas as decisões e transações de negócios precisam da aprovação do CEO e do CFO. Como o CFO não está se reportando ao CEO, existe um mecanismo de controle independente" .
fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Two-man_rule
Tornar os riscos óbvios
Se os riscos são óbvios ou impossíveis de serem alcançados, os seres humanos não podem cometer erros. Por exemplo, o código de cores é uma abordagem comum para cometer erros mais óbvios. Ou se você pensar em vários soquetes de computador que só podem ser inseridos de uma maneira e não da outra, etc.
Alguns ótimos livros estão falando sobre o assunto, e não seria uma boa resposta sem mencioná-los: