Ensaios "pragmáticos": o que são?

No twitter, um experimentista Stuart Nicholls criticou um estudo recentemente publicado dizendo:

Além do artigo muito interessante de Dal-Re, eles sinalizam vários exemplos que questionam o uso do termo pragmático. Pode um estudo randomizado de fase 3, multissite, duplo-cego, controlado por placebo, braço paralelo, com incremento de dose e randomizado realmente ser chamado de 'pragmático'?

O artigo de pesquisa em questão está linkado aqui . O artigo de Dal-Re está aqui . E a ferramenta recomendada "pragmatismo" está aqui . Eu posso discordar de Nicholls porque meu senso é que, com a natureza do tratamento e com o N de 171 pacientes, esse provavelmente é um estudo pouco potente ... mas isso o torna pragmático (em oposição a, digamos, confirmativo?).

Eu sinto que estou perdendo o objetivo. O que, de fato, é um julgamento pragmático? Quando um julgamento não é pragmático no sentido de que não serve para nada e quando um julgamento não é pragmático no sentido de que é um julgamento confirmatório?

A distinção crítica entre ensaios explicativos e pragmáticos não é sobre se um estudo produz informações úteis . Pelo contrário, é para isso que serve especificamente essa informação: ensaios pragmáticos são aqueles que visam diretamente a utilidade terapêutica na clínica.

O continuum pragmático-explicativo foi proposto pela primeira vez por Schwartz e Lellouch em um artigo de 1967 intitulado " Atitudes explicativas e pragmáticas em ensaios terapêuticos " no Journal of Clinical Epidemiology , e citado pelos desenvolvedores do Precis-2. Neste artigo, os autores apresentam dois cenários de ensaios de controle randomizado, testando em um contexto anticâncer um medicamento preparatório para radioterapia versus radioterapia isoladamente. O medicamento é administrado 30 dias antes da radioterapia para sensibilizar o paciente aos efeitos da radiação.

1. O medicamento por 30 dias seguido de radioterapia é testado contra uma espera de 30 dias mais radiação

2. O medicamento por 30 dias seguido de radioterapia é testado apenas contra radiação, começando imediatamente

O primeiro cenário, que eles descrevem como explicativo, fornece "informações sobre os efeitos do componente principal", enquanto o segundo cenário, descrito como pragmático, "compara dois tratamentos complexos como um todo em condições práticas".

Schwartz e Lellouch dão outro exemplo de estudos pragmáticos e explicativos: um estudo randomizado em que dois analgésicos de estrutura molecular muito semelhante são comparados numa base "equimolecular" é explicativo, porque está interessado no efeito relativo desses medicamentos com base na mesma dose; por outro lado, dois analgésicos com estruturas radicalmente diferentes com diferentes "níveis ótimos de administração" são melhor estudados usando um design prático, destinado a comparar a eficácia ideal de cada tratamento.

Os autores resumem:

A “comparação entre dois tratamentos” é um problema que é especificado inadequadamente, mesmo em suas características gerais. Isso pode implicar um dos dois tipos de problemas que são basicamente diferentes.

1. O primeiro tipo corresponde a uma abordagem explicativa, destinada à compreensão . Ele procura descobrir se existe uma diferença entre dois tratamentos especificados por definições estritas e geralmente simples. Seus efeitos são avaliados por critérios biologicamente significativos e são aplicados a uma classe de pacientes definida arbitrariamente, mas com a maior probabilidade possível de revelar qualquer diferença que possa existir. Os procedimentos estatísticos utilizados na determinação do número de sujeitos e na avaliação dos resultados têm como objetivo reduzir as probabilidades de erros do primeiro e do segundo tipo.

2. O segundo tipo corresponde a uma abordagem pragmática, voltada para a decisão . Procura responder à pergunta - qual dos dois tratamentos devemos preferir? A definição dos tratamentos é flexível e geralmente complexa; tem em conta os tratamentos auxiliares e a possibilidade de retiradas. Os critérios pelos quais os efeitos são avaliados levam em consideração os interesses dos pacientes e os custos no sentido mais amplo. A classe de pacientes é predeterminada como aquela à qual os resultados do estudo devem ser extrapolados. Os procedimentos estatísticos visam reduzir a probabilidade de erros do terceiro tipo (o de preferir o tratamento inferior); a probabilidade de erros do primeiro tipo é 1,0.

Schwartz, D. e Lelluch, J. (1967). Atitudes explicativas e pragmáticas em ensaios terapêuticos . Journal of Clinical Epidemiology , 20: 637-648.

O artigo de Schwartz & Lellouch mencionado por Alexis, publicado originalmente (1967) em J Chron Dis , foi reimpresso em 2009 em uma edição da J Clin Epi que abordou esse tema em vários artigos [1–8].

Desses trabalhos, achei Karanicolas et al [5] particularmente úteis para introduzir uma nova distinção que ilumina (e ajuda a restaurar) o sentido original de Schwartz & Lellouch. (Veja também a troca subsequente [6–8] com Oxman et al .) Em resumo, [5] argumenta que o foco original da Schwartz & Lellouch em interpretar os objetivos dos ensaios foi perdido no uso subsequente. Para restaurar esse foco, [5] articula um contraste mecânico-prático mais refinado , avançando ensaios "práticos" como aqueles úteis para a tomada de decisão em nível individual (médico-paciente) e contra "pragmático"

Os aspectos intrinsecamente políticos dessa questão contribuíram, sem dúvida, para confundir os conceitos. Há uma tensão contínua na medicina, entre os esforços para planejar e controlar centralmente o encontro médico-paciente e os esforços para preservar (e cada vez mais, restaurar ) o caráter tradicional e a independência da relação médico-paciente. Provavelmente, o fenômeno de ensaios pragmáticos não pode ser totalmente compreendido sem a apreciação de argumentos contra a medicina industrializada , como Victor Montori (co-autor de [5]) agora avança proeminentemente em seu livro Why We Revolt: Uma revolução paciente para um cuidado cuidadoso e gentil .

1. Schwartz D, Lellouch J. Atitudes explicativas e pragmáticas em ensaios terapêuticos. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Que tipo de ensaios randomizados precisamos? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, et al. Um resumo pragmático-explicativo do indicador de continuidade (PRECIS): uma ferramenta para ajudar os projetistas de ensaios. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-475. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Maclure M. Explicando ensaios pragmáticos para formuladores de políticas pragmáticos. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476-478. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Uma nova estrutura "mecanicista-prática" para projetar e interpretar ensaios randomizados. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Por que continuaremos sendo pragmáticos: quatro problemas com a estrutura mecanicista impraticável e uma solução melhor. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. A resposta dos praticantes. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489-494. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Oxman AD, Lombard C, Treweek S, Gagnier JJ, Maclure M, Zwarenstein M. Uma resolução pragmática. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. doi: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

É mais provável que um teste de eficácia determine o benefício relativo de A vs B, mas apenas em um cenário tão artificialmente construído que sua aplicabilidade ao mundo real seja questionável. Por exemplo, os pacientes em um teste de eficácia podem ter repetidas visitas clínicas e ferramentas de captura de eventos adversos que não estão presentes no mundo real. No entanto, devido às visitas, podemos ter certeza de que A e B foram administrados durante o estudo e os resultados têm maior probabilidade de serem medidos com precisão. Um estudo de eficácia tenta determinar a verdadeira diferença cósmica entre A e B.

Um estudo pragmático ou de eficácia obtém validade externa tratando um amplo grupo de pacientes com esquemas realistas, mas pode sofrer em sua capacidade de isolar a diferença A / B devido à heterogeneidade inerente ao mundo real. Por exemplo, um estudo de eficácia pode comparar A a B em pacientes usando acompanhamento clínico habitual, registrado em visitas não estruturadas ou usando dados administrativos para obter o status do resultado. Como os pacientes tiveram o acompanhamento que teriam no mundo real, podemos acreditar que o regime de tratamento é mais repetível fora do ambiente de pesquisa. No entanto, eventos importantes podem ser perdidos devido à falta de estrutura. Um teste de eficácia pergunta se os provedores devem escrever uma receita para A ou B aqui na Terra.